Diabetes Melitus

Pendahuluan

Penyakit diabetes terdapat pada sekitar 1%, wanita usia reproduksi dan 1–2% diantaranya akan menderita diabetes gestasional. Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau keduanya.

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM)

• Banyak kencing (poliuria).
•  Haus dan banyak minum (polidipsia), lapar (polifagia).
• Letih, lesu.
• Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus
• vulvae pada wanita

Pembagian DM

DM tipe 1

- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas

- Autoimun, idiopatik

�� DM Tipe 2

Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau keduanya.

�� DM tipe lain:

Karena kelainan genetik, penyakit pankreas, obat, infeksi, antibodi, sindroma penyakit lain.

�� DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes.

Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si Ibu:

1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil

2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:
Klas I  : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.

Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.
Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer.

90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM, tipe I).
 

Diagnosis
Kriteria Diagnosis:
1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu �� 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau:
2. Kadar gula darah puasa �� 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan 

sedikitnya 8 jam. Atau:
3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO ��200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.
 

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994)
• Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari
(dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
• Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan

• Diperiksa kadar glukosa darah puasa

• Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit

• Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
• Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
• Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.
- TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah
pembebanan antara 140 – 199 mg/dl
- GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125 mg/dl.

Reduksi Urine
Pemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:

�� Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis
�� Nilai (+) sampai (++++)
�� Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya
�� Reduksi (++) �� kemungkinan KGD: 200 – 300 mg%
�� Reduksi (+++)�� kemungkinan KGD: 300 – 400 mg%
�� Reduksi (++++)�� kemungkinan KGD: �� 400 mg%
�� Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan
�� Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

Risiko Tinggi DM Gestasional:
1. Umur lebih dari 30 tahun
2. Obesitas dengan indeks massa tubuh �� 30 kg/m2
3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6. Adanya glukosuria
7. Riwayat bayi cacat bawaan
8. Riwayat bayi lahir mati
9. Riwayat keguguran
10. Riwayat infertilitas
11. Hipertensi

Komplikasi pada Ibu

1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan
2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20- 30 minggu akibat resistensi insulin
3. Infeksi saluran kemih
4. Preeklampsi
5. Hidramnion
6. Retinopati
7. Trauma persalinan akibat bayi besar

Masalah pada anak
1. Abortus
2. Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek
3. Respiratory distress
4. Neonatal hiperglikemia
5. Makrosomia
6. hipocalcemia
7. kematian perinatal akibat diabetik ketoasidosis
8. Hiperbilirubinemia

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya.

Saran: 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa
dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB, karena
diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian

Prinsip Pengobatan DM:

1. Diet
2. Penyuluhan
3. Exercise (latihan fisik/olah raga)
4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin
5. Cangkok pankreas

Tujuan Pengobatan:

�� Mencegah komplikasi akut dan kronik.
�� Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.
�� Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan komplikasi pada bayi. Prinsip Diet
�� Tentukan kalori basal dengan menimbang berat badan.
�� Tentukan penggolongan pasien: underweight (berat badan kurang), normal, overweight (berat badan berlebih), atau obesitas (kegemukan)
Persentase = BB (kg)/(Tinggi Badan (cm) – 100) X 100%
Underweight: < 90%
Normal: 90–110%

Overweight: 110–130%
Obesitas: > 130%

�� Jenis kegiatan sehari hari; ringan, sedang, berat, akan menentukan jumlah kalori yang ditambahkan. Juga umur dan jenis kelamin.
�� Status gizi
�� Penyakit penyerta
�� Serat larut dan kurangi garam
�� Kenali jenis makanan
Penyuluhan terpadu untuk penderita DM dan lingkungannya
�� Penyuluhan dari Dokter, Perawat dan ahli gizi - di beberapa RS sudah ada Klinik Diabetes Terpadu.
�� Sasaran: Penderita, keluarga penderita, lingkungan sosial penderita.

Obat DM

�� Meningkatkan jumlah insulin
�� Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)
�� Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
�� Insulin injeksi
�� Meningkatkan sensitivitas insulin
�� Biguanid/metformin
�� Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
�� Memengaruhi penyerapan makanan
�� Acarbose
�� Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen)

Sasaran pengontrolan gula darah
�� Kadar gula darah sebelum makan 80- 120mg/dl
�� Kadar gula darah 2 jam sesudah makan < 140 mg/dl
�� Kadar HbA1c < 7%

Penanganan Diabetes pada Kehamilan
Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi pada ibu dan janin.
Tujuan utama pengobatan DM dengan hamil:
1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.
2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.
3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.
Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat di atasi dengan
pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur.
Karena 15-20% dari pasien akan menderita kekurangan daya pengaturan glukosa dalam masa kehamilan, maka kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan diberikan terapi insulin. Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau kadar glukosa setelah dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih, dalam tempo 2 (dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi insulin. Obat DM oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu, aktivitas, KGD, komplikasi yang ada.

Prinsip: dimulai dengan dosis kecil reguler insulin
3 kali sehari, dosis dinaikkan bertahap sesuai respons penderita.

Penyuntikan Insulin
1. Kenali jenis insulin yang ada, kandungan/ml (unit/ml).
2. Kenali jenis spuit insulin yang tersedia: 40 u/ml, 100 u/ml, 50u/0,5 ml.
3. Suntikan diberikan subkutan di deltoid, paha bagian luar, perut, sekitar pusat.
4. Tempat suntikan sebaiknya diganti-ganti.
5. Suntikan diberikan secara tegak lurus.
6. Pasien segera diberi makan setelah suntikan diberikan. Paling lama setengah jam setelah suntikan diberikan.
7. Kalau pasien suntik sendiri, harus dapat melihat dengan jelas angka pada alat suntik.
8. Saat ini ada alat suntik bentuk pena dengan kontrol dosis yang lebih mudah dan lebih tepat, dan mudah dibawa-bawa.

Bagaimana wanita dengan diabetes?
�� Dapat hamil dan punya anak sepanjang gula darah terkontrol.
�� Disarankan memilih kontrasepsi dengan kadar estrogen rendah.
�� Dapat memakai pil tambahan hormon progesteron.
�� IUD dapat menimbulkan risiko infeksi.

Tanda Komplikasi DM
�� Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner, ulkus/ gangren.
�� Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke, neuropati).
�� Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke.